附件1

附表1 陕西省中小企业发展基金项目申请表（参股新设创投基金）

单位：万元、个

申请单位名称

单位负责人
电话
联系人
电话
邮箱

新设创投基金名称
实缴出资额

注册时间
计划募集资金规模
计划募资完成时间
资金分期到位时间和比例
管理机构名称

注册资本（或认缴出资）

实缴出资额

注册时间
申请单位出资额

申请中小基金金额
目前已确认的出资人及金额
管理团队核心成员和职务

管理团队以往投资业绩	以往投资中小企业数
以往投资中小企业金额
以往上市、转让退出和获再融资企业数
投资方向、阶段、地域

项目储备

收益分配及管理费原则
申请单位公章

年 月 日

附表2 陕西省中小企业发展基金项目申请表（参股现有创投基金）

单位:万元、个

申请单位名称
单位负责人
电话
联系人
电话
邮箱
基金名称
实缴出资额
注册时间
募集资金规模
募资完成时间
资金分期到位时间和比例
申请单位出资额
申请中小基金金额
管理机构名称
注册资本（或认缴出资）
实缴出资额
注册时间
基金以往投资业绩	以往投资中小企业数
以往投资企业总数
以往投资中小企业金额
以往上市、转让退出和获再融资企业数
管理团队核心成员和职务

管理团队以往投资业绩	以往投资中小企业数
以往投资中小企业金额
以往上市、转让退出和获再融资企业数
投资方向、阶段、地域

成功投资项目及储备

收益分配及管理费原则

申请单位公章

年 月 日
附表3 陕西省中小企业发展基金项目申请表（参股融资性担保公司）

单位：万元、个
单位 基本 情况	担保机构名称

法定代表人

组织机构代码
经营许可证号

备案书号
组织形式
注册资本
注册地点
实收资本

其中政府出资
经营范围

主要业务

股本构成	股东	出资额	出资形式
担保 业务 情况	2014年
新增担保额
平均担保总额
担保业务笔数
对单个企业提供的最高担保责任余额
担保业务累计额
增资时间
增资情况	已增资额
申请资助额
联系人
电话
邮箱
申请单位公章

年 月 日
附表4 陕西省中小企业发展基金项目申请表（参股新三板拟挂牌企业）

单位：万元、人
基本 情况	单位名称
所属行业
法定代表人
组织机构代码
注册地点
注册时间
注册资本
签订挂牌协议时间
完成股改

时间
合作券商
主营业务 及经营范围
2013经济指标	营业收入
利润总额
上缴税金
资产总额
负债总额
所有者权益
2014经济指标	营业收入
利润总额
上缴税金
资产总额
负债总额
所有者权益
项目 基本 情况	项目名称
主要内容 及实施方案

项目建设

地点
项目建设 起止年月
投资组成	项目总投资
固定资产投资
联 系 人
电话
邮箱
申请单位公章

年 月 日